过敏性鼻炎

免疫学基本概念

概述

免疫系统功能失调有3种主要方式:免疫缺陷、自身免疫和变态反应。免疫缺陷是指免疫反应异常降低,自身免疫是指免疫识别过程中不能识别自我/非我,变态反应在免疫系统功能障碍中是最常见的。

变态反应的定义是指对异物的过度免疫反应(即过敏反应),变态反应传统上被分为4种病理生理学类型:

    • I型变态反应……特点是由免疫球蛋白(Ig)E型抗体介导的速发型反应,在I型反应中,反复暴露于致敏原后会出现肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒,释放一系列生物化学介质从而导致急性和慢性变态反应性炎症。
    • II型变态反应……以红细胞等细胞表面抗原与IgG, IgM和IgA型抗体之间的反应为特点,这些反应可以保护机体免于感染,但是也会损伤正常组织。
    • III型变态反应……以IgG或IgM抗体与抗原形成免疫复合物为特点,在易患个体中,暴露于某些抗原会导致这些复合物的产生,并引起组织损伤。
    • IV型变态反应……以由致敏T淋巴细胞(或称为T细胞)引起的迟发性反应为特点。例如,易感个体接触毒葛抗原后皮肤中的致敏T淋巴细胞会导致人体产生接触性皮炎。

    态反应性鼻炎、慢性特发性荨麻疹、异位性皮炎和变态反应性哮喘都是IgE介导的变态反应性疾病,因此被列入I型变态反应中。

变态反应性疾病在世界上的发病率很高,尽管变态反应性疾病的发生是一个系统过程,其临床表现常局限在靶组织内,表11对此进行了总结。

表1 变态反应性疾病疾病及其累及的组织

变态反应001
变态反应性疾病

靶组织

变态反应002

变态反应性鼻炎* 鼻、眼睛、血管平滑肌、感觉神经末梢
慢性特发性荨麻疹 皮肤、血管平滑肌、感觉神经末梢
异位性皮炎

皮肤、血管平滑肌、感觉神经末梢

鼻窦炎 鼻窦腔粘膜
变态反应性哮喘 呼吸道平滑肌

变态反应003

*包括季节性和常年性变态反应性鼻炎

变态反应性疾病是由介质介导的

现在应该很清楚的是,在变态反应性疾病中,过敏原、宿主细胞和促炎症介质间的相互作用是一个非常复杂的系统性过程,从而产生了局部症状。因此,对这类疾病要从基于症状的考虑转变为基于介质驱动产生炎症过程的考虑,这对于明白治疗应该针对整体变态反应过程中的多个环节而不是局限于变态反应的发生部位是很必要的。要了解症状的表现与对这些症状的治疗,必须现明白引起症状各种介质的系统特性。对于每一个主要的变态反应性疾病,我们将分别在分析引起早发相和迟发相反应的系统性介质基础上讨论它们的急性和慢性症状。

变态反应性鼻炎

变态反应性鼻炎是一种最常见的变态反应性疾病,生物化学介质主要针对鼻、眼睛和上腭起作用。症状包括经常打喷嚏、鼻子瘙痒、流涕、鼻充血;眼睛流泪、瘙痒、发红、刺激;以及耳朵和上腭瘙痒,这些症状可以是季节性的也可以是常年性的。变态反应性鼻炎的症状是由一系列急性和慢性炎症介质介导的。

变态反应性鼻炎的常见症状包括喷嚏、瘙痒(鼻、上腭、眼睛)、流涕、鼻充血、流泪,这些都与早发相反应有关。早发相反应的发生主要由组胺介导。喷嚏可在接触过敏原1-2分钟发生,发生机理是肥大细胞脱颗粒继而感觉神经末梢上的组胺H1受体受到刺激。瘙痒常在接触过敏原后数分钟(即2-5分钟)内发生,主要的介质是组胺,其次是前列腺素。鼻子过量粘液排出,即流涕的发生也很迅速而短暂,在接触过敏原后3分钟内就可出现粘液分泌增强,这一过程大约持续20-30分钟。流涕的原因是腺体组织副交感神经活性增加,另外,流涕的发生和持续时间与局部组胺释放密切相关,已有研究显示组胺可引起流涕。其它介质,包括白三烯也参与流涕的发生,流涕是变态反应性鼻炎的特征性症状。

变态反应性疾病对患者的影响

生活质量

季节性变态反应性鼻炎(SAR)影响了全世界数以千万计的病人,每年的直接花费(看病、治疗的费用)和间接花费(工作日耽误、创造力降低)要以百亿美元计算。正如表13中所述,变态反应对这类疾病的患者生活质量(QOL)会产生负面影响。变态反应性疾病如SAR是儿童中最常见的慢性疾病,变态反应可造成白天乏力、易怒、学习能力降低、夜间睡眠受到干扰、以及QOL 降低。

表2 变态反应对生活质量的负面影响

    • 影响注意力
    • 影响学习
    • 睡眠减少
    • 创造力降低
    • 职业危险性增加
    • 损害因素(如乏力、头痛)

    在成年人,变态反应症状及其相应的治疗会造成工作日减少、创造力降低、以及驾驶汽车和操作重型机械能力障碍,另外,变态反应性鼻炎还是发生鼻窦炎和更为严重的慢性呼吸道疾病如哮喘的危险因素,患者还会出现睡眠障碍。

    最后,对患者进行一般生活质量测试(SF-36范围评分系统)和疾病特异性生活质量测试(鼻结膜炎生活质量问卷),结果发现SAR明显影响了QOL。这些发现是很重要的,结果强调了对变态反应的治疗必须安全、有效、并且无镇静作用。

同时罹患的疾病

变态反应性鼻炎是一种免疫性疾病,对身体产生的影响超出暴露于过敏原后产生症状的部位。一些疾病如哮喘、异位性皮炎、鼻窦炎和中耳炎都与变态反应性鼻炎有关,其中最严重且关系密切的是哮喘。

哮喘

许多流行病学资料都显示哮喘与其它变态反应性疾病有关,60%到80%的哮喘患者同时患有变态反应性鼻炎。38%到58%的变态反应性鼻炎患者气道反应性增高,包括临床上的哮喘。在一为期23年的纵向研究中,有10.5%的变态反应性鼻炎患者最后出现哮喘,而在既往没有变态反应性鼻炎病史的人群中只有3.6%发生哮喘。

上呼吸道炎症性疾病如变态反应性鼻炎与哮喘之间有一些生理学联系,包括后鼻腔滴注会将炎性物质引流入下呼吸道;鼻或鼻窦炎性过程中的介质或趋化因子可被吸入下呼吸道;因鼻塞而张口呼吸使寒冷、干燥或含有过敏原的空气直接吸入;鼻咽支气管反射的激活;β肾上腺素反应性降低。

除了这些生理学联系以外,变态反应性鼻炎和哮喘还具有共同的免疫学发病机制。哮喘患者肺部的炎性反应特点是呼吸道肥大细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润,尽管哮喘的发生是多因素的,该病(外源性哮喘)最常见的表现是炎症,是具有遗传易感素质的个体对空气中过敏原产生的异常免疫反应。由此,已有假说认为CD4+T细胞产生的Th2型细胞因子在该病的发病机制中起关键作用,通过释放细胞因子如IL-4、IL-5和IL-13,这些细胞募集和活化变态反应中的主要效应细胞:肥大细胞和嗜酸性粒细胞。对这些细胞的活化导致炎症介质的过度释放,它们分别或共同作用造成呼吸道壁几何学改变并产生疾病症状。上呼吸道和下呼吸道的炎症过程包括活化细胞间信号和炎症细胞以及炎症细胞游走。变态反应中早发相肥大细胞释放的组胺、白三烯和前列腺素会引起肺部平滑肌收缩和鼻子、肺部的水肿。这些介质还能引起炎症细胞的趋化作用,从而引起上呼吸道和下呼吸道变态反应的迟发相。

细胞因子和炎症介质的共同作用产生了变态反应性鼻炎和哮喘中鼻子和肺(表现出局部主要症状的关键组织)的常见症状,这些介质产生的急性反应会导致粘液分泌、水肿和支气管收缩;慢性反应会造成高反应性。

变态反应性鼻炎和哮喘间存在联系的另一个证据是,在临床上可以观察到对同时患有哮喘和变态反应性鼻炎患者开始治疗鼻炎以后哮喘症状也开始改善。已有明确的药理学研究显示一些用于变态反应性鼻炎治疗的药物与哮喘的治疗也有关,例如,用于治疗变态反应性鼻炎的鼻内皮质类固醇因为对鼻粘膜有抗炎作用,对下呼吸道也有抗炎作用。在变态反应性鼻炎治疗中广泛使用的第1代抗组胺药物也能改善哮喘患者的肺功能,但是使用剂量应该更大,会出现一些不良副作用。

新的第2代抗组胺药代表了对变态反应性鼻炎治疗的最新方法,对其在哮喘中的治疗作用也进行了研究。已有研究显示氯雷他定10mg可抑制组胺引起的支气管痉挛。给同时患有轻度哮喘和季节性变态反应性鼻炎患者每日2次服用一种含有氯雷他定5mg和伪麻黄碱120mg的复方制剂,结果发现与安慰剂相比可以改善鼻炎和哮喘症状积分,服用复方制剂的患者流速峰值升高了2-3倍,在所有4次访问中第1秒用力呼气容积都有增加。

越来越多的证据表明,用于控制变态反应性鼻炎的药理学措施对哮喘的治疗也有帮助。

鼻窦炎

鼻窦炎,副鼻窦表面粘膜的炎症,是一种每年累及数百万人群的常见疾病。25%到30%的急性鼻窦炎患者与变态反应有关,在慢性鼻窦炎病人中这一比例达到80%。变态反应与鼻窦炎的关系已经过实验得到证实,73项分别进行的激发试验中,有32例患者出现鼻窦粘膜水肿增加以及鼻窦X线摄片显示的炎症,这些病人中还有报告鼻窦压力增加和急性头痛。

嗜酸性粒细胞是变态反应性鼻炎、鼻窦炎和哮喘中常见细胞,鼻部嗜酸性粒细胞增多与纤毛功能降低有关。与变态反应性鼻炎有关的炎症过程还导致粘液产生过多,由于纤毛功能障碍使得这些过量粘液不能有效排出,为急性鼻窦炎中常见细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、和catarrhalis莫拉菌)生长提供了理想的培养基。

中耳炎

除了哮喘和鼻窦炎以外,另一种与变态反应性鼻炎有关的常见病是中耳炎,其定义是中耳发生的急性或慢性炎症,这种疾病会发展为渗出性中耳炎。变态反应性鼻炎和中耳炎都是粘膜部位的炎症反应,它们的解剖位置接近,发病机制也可能相同。在存在变态反应的儿童中可以发现中耳IgE水平增加,中耳炎患儿中鼻子过敏的患病率估计有35%到50%。

在实验性研究中发现,事先给予抗组胺药/减充血剂可以保护患有变态反应性鼻炎的成年人接受过敏原激发时咽鼓管不出现阻塞,这与另外一项研究结果相符,该研究显示具有异位性素质的个体鼻气道和咽鼓管对变态反应中释放的组胺更为敏感。变态反应性鼻炎和中耳炎间存在联系的进一步证据存在于迟发相反应中,咽鼓管和鼻气道都对豚草激发产生变态反应。事实上,与其它季节相比,在豚草和霉菌高峰季节存在变态反应性的儿童咽鼓管功能更差。

治疗对变态反应过程的影响

变态反应症状是通过变态反应过程中的急性和慢性炎症反应表现出来的。组胺H1受体拮抗剂对缓解变态反应中的某些症状有一定作用,但是医生和病人都认为并非所有症状都能被缓解,尤其是在慢性症状中的鼻充血和鼻塞,经过这种治疗后可能作用很小或根本没有作用。因此,新一代抗变态反应治疗方法应该不仅能抑制急性反应还能抑制慢性炎症反应,其结果是使患者的症状得到缓解。

变态反应过程对机体影响的广度向医疗人员提出挑战,我们必须面对变态反应患者的众多要求,一个理想的治疗方法必须能够既针对变态反应的起始阶段又针对慢性炎症反应中的介质。更明确一点,理想的治疗方法应该能够预防事先合成介质(如组胺、细胞因子)释放、阻断组胺的生物学活性、抑制导致慢性变态反应性炎症发展的一系列过程。

在20世纪80年代出现的第2代抗组胺药增加了病人对变态反应性疾病症状控制的期望,另外,尽管第2代抗组胺药中的一些药物可以降低不良反应的发生率,但是这些治疗方法并不能更加有效地缓解症状-更有效和更广泛地缓解症状并且更广泛地用于变态反应性疾病的治疗。

变应性鼻炎的治疗:

●抗过敏性药物:如盐酸左西替利嗪、孟鲁斯特钠等
●微波、激光及射频等治疗

 

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